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Wie sind Sie auf die Praxis gekommen?
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Haben Sie einen Pflegegrad (oder eine Behinderung)?
01234
Haben Sie eine Zahnzusatzversicherung?
JaNein
Im Interesse einer komplikationslosen Behandlung bitten wir Sie alle zutreffenden Angaben anzukreuzen.
Herz / Kreislauferkrankung
hoher Blutdruckniedriger BlutdruckAngina Pectoriskünstliche HerzklappeHerzinfarktHerzfehlerRhythmusstörungen
Gefäßerkrankung
SchlaganfallThromboseKrampfadernDurchblutungsstörung
Bluterkrankung
Häufiges NasenblutenGerinnungstörung (auch bei Verwandten)Nachblutung nach OperationenBlaue Flecken auch ohne Verletzung bzw. nach leichter Berührung
Lebererkrankung
Hepatitis AHepatitis BHepatitis CLeberzirrhoseGelbsucht
Nierenerkrankung
DialysepflichtigPyelonephritisGlomerulonephritisNiereninsuffizienz
Magen- / Darmerkrankung
SodbrennenVerdauungsstörung
Atemwegs- / Lungenerkrankungen
TuberkuloseAsthmaSchlafapnoeSchnarchenChronisch obstruktive BronchitisLungenemphysem
Skelettsystem- / Knochenerkrankung
OsteoporoseRheumaAthroseFibromyalgiekünstliche GelenkeMuskelerkrankungen
Stoffwechselerkrankung
Diabetes mellitus Typ 1Diabetes mellitus Typ 2Schilddrüsenerkrankung
Augenerkrankung
Grüner StarGrauer Star
Nervenerkrankungen
LähmungenKrampfanfälle (Epilepsie)
Allergien
HeuschnupfenSchmerzmittelNahrungsmittelLatexAntibiotikaMetalleJodChloride (z.B. Chlorix CHX)
Immunschwäche
Aids, HIVKrebserkrankungOrgantransplantationBestrahlung, Chemotherapie
Schwangerschaft (Wenn ja, welche Schwangerschaftswoche)
Rauchen Sie? (Wenn ja, wie viel am Tag?)
Regelmäßige Medikamente (bitte Medikamentenliste vorlegen)
AntikörperBlutverdünnerBisphosphonate
Ungewöhnliche Reaktion auf zahnärztliche Behandlungsmaßnahmen
SpritzeMedikamente
Ungewöhnliche Reaktion
Auffälligkeiten im Mund
Temperaturempfindliche ZähneStellungsveränderung der ZähneZahnfleischblutenHäufig durch den Mund atmenKFO-Behandlung erfolgt
Hausarzt
Facharzt
Ich bestätige die Richtigkeit der obigen Angaben
Die Aufklärung über Datenschutz erfolgte.
Einwilligung zu Terminerinnerungen per SMS und/oder E-Mail Um Terminausfälle zu vermeiden, möchten wir Sie mittels des Doctolib Kalendersystems per SMS und /oder E-Mail an Ihren Termin erinnern.
zur Kenntnis genommen
Werte Patienten, unsere Praxis wird mit einem Bestellsystem geführt. Wir bitten Sie darum, den Termin 24 Stunden vorher abzusagen, ansonsten berechnen wir Ihnen ein Ausfallhonorar nach § 615 BGB in Höhe von 30,00 €!
